Patienteninformation über Vagusnerv-Stimmulation
 

Sehr geehrte Patientinnen und Patienten !

In der Epilepsietherapie standen bislang die folgenden bewährten Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung:

· Medikamentöse Therapie mit den "klassischen" und/oder erst in den letzten Jahren entwickelten "neuen" Antiepileptika: Bei optimaler Einstellung und regelmäßiger Einnahme kann bei ca. 70% der Patienten eine befriedigende Anfallskontrolle erzielt werden. Bei 30 % der Patienten ist der Therapieerfolg zu eingeschränkt (sog. Therapieresistenz).

· Hirnoperation (epilepsiechirurgischer Eingriff): Bei etwa 10-20% der Patienten, die nicht ausreichend von den Medikamenten profitieren, kann durch eine umfangreiche diagnostische Abklärung dasjenige Gebiet im Gehirn identifiziert werden, von dem die epileptischen Anfälle mit hoher Wahrscheinlichkeit ausgehen. Wenn diese Hirnregion durch einen epilepsiechirurgischen Eingriff entfernt werden kann, haben diese Patienten gute Chancen auf eine deutlich verbesserte Anfallssituation, die überwiegende Zahl der operierten Patienten wird sogar anfallsfrei. Bei einzelnen Patienten wird durch einen andersartigen Eingriff, die sogenannte Callosotomie, versucht, die Anfallsschwere zu reduzieren, z.B. Sturzanfälle zu verhindern.

Viele Patienten profitieren einerseits nicht hinreichend von den Medikamenten, können andererseits aber aus den verschiedensten Gründen auch nicht operiert werden. Für diese Patienten steht nun mit der Vagusnerv-Stimulation eine neue Behandlungsalternative zur Verfügung, die im folgenden erläutert werden soll.
 

Der Vagusnerv-Stimulator und seine Wirkweise

Was ist der Vagusnerv?

Insgesamt verlassen 12 Hirnnerven - jeweils als Paar links und rechts - das Gehirn. Der Vagusnerv ist der 10. Hirnnerv. Er zieht, ausgehend von weit hinten gelegenen Hirnregionen links und rechts in der Nähe der Schlagader seitlich durch den Hals und verbindet viele Organe - Kehlkopf, Herz, Lunge, Magen, Darm u.a. - mit dem Gehirn. Gemeinsam mit dem Sympathicus bildet der Vagusnerv, der wesentliche Teil des sogenannten Parasympathicus, das vegetative Nervensytem. Der Nerv hat am Hals einen Durchmesser von ca. 2-3 mm.

Während der rechte Vagusnerv starke Verbindungen zu den Herzvorhöfen aufweist und so Einfluß auf den Herzschlag und den Herzrhythmus nimmt, ist der linke Vagusnerv stärker mit den Herzkammern verbunden. Um von vornherein Herzrhythmusstörungen zu vermeiden, wird daher bei der Vagusnerv-Stimulation prinzipiell immer nur der linke Vagusnerv gereizt.

Was ist Vagusnerv-Stimulation?

Bei der neuen Behandlungsform wird der linke Vagusnerv in regelmäßigen Abständen über feine Elektroden immer wieder elektrisch gereizt. Die Impulse werden zum Gehirn weitergeleitet und verändern dort die Aktivität der Nervenzellen. Man geht davon aus, daß hierdurch diejenigen Prozesse im Gehirn positiv beeinflußt werden, die für die Entstehung von Anfällen
verantwortlich sind - ohne am Gehirn selbst operieren zu müssen.
Wie wird die Vagusnerv-Stimulation durchgeführt?

Da die Vagusnerv-Stimulation - wie die Medikamenteneinnahme - dauerhaft durchgeführt werden muß, ist es erforderlich, den Stimulator im Rahmen einer Operation unter Vollnarkose zu implantieren. Das Gerät - der richtige Name lautet "Neurocybernetic Prosthesis" (NCP) - wird von der amerikanischen Firma Cyberonics Inc. (Webster/Texas) hergestellt. Es besteht aus einem "Schrittmacher" (Pulsgenerator), der etwa so groß wie eine Taschenuhr ist,
sowie einem isolierten Kabel, das in sehr kleinen, spiralförmigen Platinelektroden endet. Während der Pulsgenerator unterhalb des linken Schlüsselbeins unter die Haut der Brustwand implantiert wird (wie ein Herzschrittmacher), wird die Elektrode im Halsbereich um den linken Vagusnerv gelegt und befestigt. Das Kabel wird unter der Haut bis zum Schrittmacher geführt und mit dem Gerät verbunden. Noch während der Operation wird das Gerät eingeschaltet und auf seine Funktionstüchtigkeit hin geprüft.
 

Neurocybernetic Prosthesis (Cyberonics, Inc.)  Lage des implantierten Gerätes unter der Haut
Die Operation dauert ca. 1 bis 1,5 Stunden. Der Patient wird meistens am Vortag stationär aufgenommen und kann häufig schon 1 Tag nach der Implantation entlassen werden. Manche Zentren führen die Implantation bereits ambulant durch.

Die elektrische Reizung erfolgt in regelmäßigen Abständen, z.B. wird 30 Sekunden lang stimuliert, dann folgt eine 5minütige Pause. Die Stromstärke, mit der der Vagusnerv gereizt wird, wird in den ersten Wochen nach und nach erhöht. Später variiert sie von Patient zu Patient zwischen 0,25 mA und 2 mA, max. 3,5 mA, je nach Wirksamkeit und individueller Verträglichkeit. Meistens gelingt es, innerhalb der ersten drei Monate die für den Patienten optimal verträgliche Einstellung herauszufinden.

Die gesamte Steuerung des Gerätes nimmt der Arzt computergestützt mit Hilfe eines Senders vor, der bei der ambulanten Vorstellung auf die Brust über den implantierten Pulsgenerator gelegt wird. Der Computer kann Informationen vom Pulsgenerator empfangen und dort hinsenden. So kann bei jeder ambulanten Untersuchung die Einstellung des Gerätes von außen überprüft und gegebenenfalls verändert werden.

Kann ich als Patient den Vagusnerv-Stimulator beeinflussen?

Der Patient erhält einen kleinen Magneten, mit dem er das Gerät selbst beeinflussen kann.

· Zusätzliche Reizphasen: Wird der Magnet für wenige Sekunden über den Pulsgenerator gehalten und dann wieder entfernt, so wird eine zusätzliche Reizphase ausgelöst. Eine Reihe von Patienten können auf diese Weise einen nahenden Anfall noch stoppen oder einen begonnen Anfall verkürzen bzw. in seiner Schwere abmildern. Voraussetzung ist hierbei allerdings, daß der Patient rechtzeitig vorher merkt, daß ein Anfall naht. Oft können Angehörige hilfreich sein. Bisher liegen leider noch wenige Erfahrungen vor, wieviele und welche Patienten tatsächlich von dieser Möglichkeiten profitieren.

· Abschalten des Gerätes: Wird der Magnet dauerhaft über dem Pulsgenerator auf der Brust befestigt (z.B. mit einem Pflaster o.ä.), so wird keine weitere Reizung des Vagusnerv-Stimulators mehr ausgelöst, das Gerät ist sozusagen ausgeschaltet. Sobald der Magnet entfernt wird, springt der Pulsgenerator wieder an und löst erneut die programmierten Reizphasen aus.

Das Abschalten kann bei manchen Untersuchungen erforderlich sein (vgl. weiter unten zur Magnetresonanztomographie). IDas Gerät muß dann durch den behandelnden Arzt mit Hilfe des Programmiercomputers abgeschaltet werden, um eine Umprogrammierung der Stimulationswerte zu vermeiden.
 
 
 

Die Magneten (Armband oder Gürtel)
 

Nebenwirkungen der Behandlung

Einige milde Nebenwirkungen werden regelmäßig von Patienten berichtet. Diese Nebenwirkungen treten fast nur in den Stimulationsphasen auf. Häufig berichtet werden:
· Heiserkeit (in den ersten Monaten nach Implantation häufig)
· leichte Veränderung der Stimmhöhe (in den ersten Monaten häufig)
· Kribbelgefühl im Halsbereich (in den ersten Monaten nach Implantation häufig)
· Husten (selten)
· leichte Schluckbeschwerden (selten)
· Brust- oder Herzschmerzen (sehr selten)
· leichte Atemprobleme bei Belastung (sehr selten)
· Kehlkopfdruck
· Gewichtsabnahme (selten)
Der Vagusnerv wird durch die Elektroden sowie die dauerhafte elektrische Reizung nicht verletzt. Die operative Entfernung des Schrittmachers (Explantation) ist ggf. sicher durchführbar. Die Kabel verwachsen im Laufe der Zeit mit dem Gewebe und verbleiben daher bei einer Explantation des Vagusnerv-Stimulators im Körper.

Wie oft muß nach der Implantation eine ambulante Kontrolle in Bonn durchgeführt werden?

Der Patient wird vom behandelnden Arzt unserer Klinik nach Absprache in den für ihn erforderlichen Zeitabständen zur Überprüfung der Funktionsfähigkeit und zur Einstellung neuer Stimulationsparameter ambulant einbestellt, in den ersten 6 Monaten in der Regel alle 3-4 Wochen..

Wie lange läuft die Batterie des Pulsgenerators?

Die Batterie hält bei dem Vorläufermodell mindestens 3 Jahre, oft aber 5 Jahre und oft länger. Bei dem Nachfolgemodell, dass ab Juli 2001 ausschließlich auf dem Markt verfügbar ist hält die Batterie 8 bis 12 Jahre. Soll die Behandlung danach fortgesetzt werden, ist eine erneute Operation erforderlich, bei der der Pulsgenerator ausgetauscht wird. Die meisten der Patienten (>85%), die über diesen Zeitraum behandelt wurden, wünschen eine Fortsetzung und lassen das Gerät erneuern.

Wirksamkeit

Am 16. November 1988 wurde einem 37 Jahre alten amerikanischen Patienten mit einer seit 22 Jahren bestehenden Epilepsie der erste Vagusnerv-Stimulator implantiert. Das Verfahren wurde seither bei weit über 14.000 Patienten weltweit angewendet.

In Deutschland wurden erstmals im Jahre 1992 einige wenige Patienten an der Klinik für Epileptologie der Universität Bonn implantiert. Nach einigen Verbesserungen am Gerät wurde 1998 erneut begonnen, Patienten mit der Vagusnerv-Stimulation zu behandeln. In Bonn sind zur Zeit ca. 140 Patienten in Behandlung, in anderen deutschsprachigen Zentren (Deutschland, Österreich, Schweiz) nochmals weitere 410 Patienten (Stand 1.8.2001)

Welche Erfahrungen liegen bis heute mit dem neuen Behandlungsverfahren vor?

Die antiepileptische Wirkung wurde in mehreren kontrollierten, teils doppelblinden wissenschaftlichen Studien an ca. 500 Personen erprobt, bei denen durch Medikamente keine hinreichende Kontrolle der Anfallssituation erreichbar war und bei denen auch ein epilepsiechirurgischer Eingriff nicht in Frage kam.

Zusammenfassend kann man derzeit feststellen,

· daß nur in sehr wenigen Ausnahmefällen Anfallsfreiheit erzielt werden kann,
· daß bei etwa 40% der Patienten eine deutliche Verbesserung der Anfallssituation erreicht werden kann,
· daß bei 30-40% der Patienten auch unter Vagusnerv-Stimulation keine Verbesserung der Anfallskontrolle erzielt wird.
 

WICHTIG:

· Die Wirkung der Behandlung kann abschließend erst 12-18 Monate nach Implantation beurteilt werden.
· Bisher ist nicht hinreichend bekannt, warum bei einzelnen Patienten eine gute Wirkung erzielt wird und bei anderen nicht.
· Im Einzelfall ist daher zur Zeit keine sichere Vorhersage des Behandlungserfolgs möglich.
Teilweise unabhängig von einer Verbesserung der Anfallskontrolle berichten Patienten darüber hinaus,

· daß ihre Anfälle weniger stark seien,
· daß sie mehr aufeinanderfolgende anfallsfreie Tage hätten,

Wie wirkt sich die Vagusnerv-Stimulation auf Lebensqualität und geistige Leistungsfähigkeit aus?

In verschiedenen Studien wurde mitgeteilt, daß Patienten von einer erhöhten Lebensqualität unter Vagusnerv-Stimulation berichteten. Auch von allgemein erhöhter Wachheit wurde verschiedentlich berichtet. Nach dem derzeitigen Stand der Forschung zur Vagusnerv-Stimulation erscheinen negative Auswirkungen auf die geistige Leistungsfähigkeit, die im Alltag bedeutsam werden könnten, als sehr unwahrscheinlich.

Die psychologischen Wirkungen der Stimulation des Gehirns über den Vagusnerven sind Gegenstand einer Studie, die seit Oktober 1998 in unserer Klinik durchgeführt wird. Die Betreuung der Patienten im Rahmen dieser Untersuchung umfaßt die Selbstbeobachtung mit einem besonderen Patiententagebuch, die Bearbeitung von Fragebögen zur Lebensqualität sowie die regelmäßige Prüfung der Aufmerksamkeit und des Gedächtnisses durch eine neuropsychologische Testung. Die Patienten werden auf Wunsch ausführlich über die jeweiligen Ergebnisse informiert. Vagusnerv-Stimulation ist mittlerweile auch zugelassene Methode zur Behandlung von depressiven Patienten. Erste Erfahrungen sammeln die deutschen Psychiatrien gerade im Rahmen einer multizentrischen Depressionsstudie.

Indikationen und Kontraindikationen

Pharmakotherapieresistente Epilepsien

(Unabhängig von Epilepsiekranken: Schwer behandelbare Depressionen.)

Wann kommt dieses System für Sie in Frage?

Allgemein kann man sagen, daß Patienten für diese Behandlung in Frage kommen, bei denen

· durch Medikamente eine hinreichende Anfallskontrolle nicht erreicht werden konnte,
· ein epilepsiechirurgischer Eingriff nicht möglich oder sinnvoll erscheint oder bereits stattgefunden hat und erfolglos war.
 

Wann kommt das System für Sie nicht in Frage?

Es bestehen einige Kontraindikationen, bei denen eine Implantation des Vagusnerv-Stimulators nicht angeraten ist:

· medikamentös befriedigend eingestellte Epilepsie,
· erfolgversprechende medikamentöse Optionen wurden noch nicht hinreichend erprobt,
· Patient erscheint als vielversprechender Kandidat für einen epilepsiechirurgischen Eingriff,
· Herzerkrankung,
· Lungenerkrankung,
· Schluckstörungen,
· akutes oder behandlungspflichtiges Magengeschwür,
· Zustand nach vorangegangener Operation am Vagusnerv,
· gleichzeitige Behandlung mit anderen Hirnstimulationen (z.B. Elektrotiefenstimulation bei M. Parkinson o.ä.).
 

Wichtige Hinweise

Die Indiktationsstellung im Einzelfall, die genaue und umfassende persönliche Aufklärung über Nutzen und Risiken der Behandlung sowie die Anleitung zum richtigen Umgang mit dem Vagusnerv-Stimulator erfolgen in unserer Klinik. Die Informationen sind daher als allgemeine Hinweise zu verstehen, persönliche Fragen klären Sie bitte ggf. mit den Kontaktpersonen in unserer Klinik.
 

Was tue ich bei einem medizinischen Notfall?

Wir empfehlen Ihnen, das Gerät bei Notfällen grundsätzlich auszuschalten. Befestigen Sie hierzu den Magneten unterhalb des linken Schlüsselbeins über dem Pulsgenerator mit einem breiten Klebeband - dann ist das Gerät ausgeschaltet, bis der Magnet wieder entfernt wird.

Wo trägt man den Magneten?

Der Magnet kann immer mitgeführt werden und z.B.am Handgelenk oder Gürtel oder  in der Hosentasche getragen werden. Der Magnet darf nicht in der Nähe des Generators (z.B. in einer Hemdtasche, an einer Halskette, o.ä.) getragen werden. Darüberhinaus sollte er nicht in Computernähe oder Fernsehbildschirmnähe gelegt werden (Bildröhre wird zerstört)!
 

Was ist mit meinen Scheck- und Kreditkarten (Magnetstreifen)?

Der Magnet löscht die Informationen, die auf Scheck-, Telefon- oder Kreditkarten (Magnetstreifen!) gespeichert sind, und darf daher nicht in deren Nähe aufbewahrt werden.

Kann man Flugreisen machen?

Ja, Sie sollten sich aber vor Ihrer Sicherheitskontrolle bei dem Kontrollpersonal melden und Ihren Implantationsausweis zeigen. Sie werden dann gesondert auf metallische Gegenstände überprüft.
Sind Kernspin- bzw. Magnetresonanztomographien (MRT) nach der Implantation noch möglich?

Eine MRT kann nach Rücksprache mit dem betreuenden Arzt unserer Klinik unter bestimmten Bedingungen durchgeführt werden:

· Das Gerät wird vor der Untersuchung vom behandelnden Arzt mit Hilfe des Programmiercomputers abgeschaltet, um Umprogrammierung zu vermeiden.
· Der MRT-Scanner arbeitet mit einem Magnetfeld von maximal 1,5 Tesla.
· Es darf ausschließlich ein MRT des Kopfes mit einer besonderen Kopfspule durchgeführt werden.
· Andere Körperregionen dürfen aufgrund einer Überhitzungsgefahr des Pulsgenerators nicht gescant werden !

Vor Betreten des MRT-Raumes müssen Sie unbedingt den Handmagneten beim Personal hinterlegen. Der Magnet könnte Sie verletzen oder den (sehr teuren) Magnetresonanztomographen zerstören.

Diathermie-Behandlungen

Informieren Sie als VNS-Patient jede medizinische Fachkraft, dass sie KEINESFALLS eine  Kurzwellen-oder Mikrowellen- Diathermie oder eine  therapeutische Ultraschallwärmebehandlung (im folgenden kurz „Diathermie“) an irgendeiner Stelle des Körpers bekommen dürfen. Diagnostische Ultraschalluntersuchungen fallen nicht unter diese Kontraindikation. Diathermie ist eine Behandlung zur Förderung der Heilung oder zur Schmerzbehandlung mit speziellen Geräten (Diathermiegeräten) in einer Arzt- oder Zahnarztpraxis oder einer anderen Praxis. Die Energie einer Diathermiebehandlung kann das NCP System erhitzen. Die Erwärmung des NCP Systems durch die Diathermie kann vorübergehende oder bleibende Nerven-, Gewebe- oder Gefäßschäden anrichten. Diese Schädigung kann schmerzhaft sein oder mit unangenehmen Gefühlen einhergehen, zu Verlust der Stimmlippenfunktion, oder sogar möglicherweise zum Tode führen, wenn Blutgefäße beschädigt werden. Die Diathermiebehandlung kann auch Teile des NCP Systems beschädigen. Dies kann zu einem Verlust der Therapie durch das NCP System führen und kann zusätzliche Operationen zur Entfernung oder zum Ersatz des implantierten Systems zur Folge haben. Schädigungen können auch während der Diathermie auftreten, unabhängig davon, ob Ihr Vagusnerv-Stimulator ein- oder ausgeschaltet ist.

Ihre Kontaktpersonen in der Klinik für Epileptologie der Universität Bonn

Dr. Judith Scherrmann
Fachärztin für Neurologie
( (0228) 287-5712

Dipl.Psych. Dipl.Theol. Christian Hoppe
Neuropsychologe
( (0228) 287-6172

*
Klinik für Epileptologie
Universitätsklinikum Bonn
z.Hd. Frau Dr. J. Scherrmann
Sigmund-Freud-Str. 25
53127 Bonn

Entnommen: Klinik für Epileptologie der Universität Bonn - Vagusnerv-Stimmulation
das Original mit zahlreichen Bildern bitte unter: www.epileptologie-bonn.de
dann weiter bei Epilepsie und ihre Behandlung, dann Vagusnerv-Stimmulation  nachsehen.